Tema 2: Hematología

La hematología es una rama fundamental de la medicina que se centra en el estudio de la sangre, sus componentes y las enfermedades relacionadas. Este campo es crucial para el diagnóstico y tratamiento de numerosas patologías.

A lo largo de este tema, exploraremos desde la morfología celular hasta las técnicas de laboratorio que permiten analizar la sangre de manera precisa. Comprenderás cómo identificar los diferentes tipos de células sanguíneas y su relevancia clínica.

💡 La hematología no solo es teórica sino profundamente práctica. Los análisis hematológicos son de los más solicitados en la clínica diaria, siendo fundamentales para el diagnóstico de múltiples enfermedades.

Características de las células sanguíneas

Los eritrocitos o glóbulos rojos son las células más abundantes en la sangre. Tienen forma bicóncava, carecen de núcleo y miden entre 7-8 µm. Su función principal es transportar oxígeno y dióxido de carbono gracias a la hemoglobina que contienen. Su vida media es de aproximadamente 120 días.

Los reticulocitos son glóbulos rojos inmaduros que presentan una red de filamentos y gránulos visibles mediante tinción. Representan normalmente entre el 0,5-1,5% del total de glóbulos rojos, pero pueden aumentar hasta más del 4% en casos de anemia.

Las plaquetas son fragmentos celulares esenciales para la coagulación sanguínea. Tienen una vida media corta $7-10 días$ y miden menos de 5 µm. Su capacidad de aglutinarse permite formar redes que tapan lesiones y facilitan la cicatrización. Liberan sustancias que activan a otras plaquetas y contribuyen a la hemostasia, previniendo la pérdida de sangre.

⚠️ Un conteo anormal de plaquetas puede indicar trastornos hemorrágicos (si están disminuidas) o riesgo de trombosis (si están elevadas). Su valoración es fundamental en numerosas patologías.

Leucocitos: Granulocitos

Los leucocitos o glóbulos blancos componen el sistema inmunológico, tanto innato como adaptativo. Durante la hematopoyesis se originan los granulocitos, caracterizados por tener núcleos polimorfos y citoplasma granular.

Los neutrófilos representan entre el 40-60% de los leucocitos en sangre periférica. Con un tamaño de 12-15 µm y un núcleo dividido en 3-5 lóbulos, son la primera respuesta ante infecciones. Fagocitan bacterias y partículas extrañas, siendo el principal componente del pus.

Los eosinófilos tienen un tamaño de 12-17 µm y representan menos del 7% de los leucocitos circulantes. Su núcleo bilobulado tiene forma de "gafa" o "antifaz". Son sensibles a invasiones parasitarias y emiten compuestos tóxicos contra parásitos. Están relacionados con procesos alérgicos y enfermedades parasitarias.

Los basófilos son los menos abundantes en sangre periférica (<1%). Miden entre 12-14 µm y tienen un núcleo irregular con forma de S. Su característica distintiva son los numerosos gránulos basofílicos que cubren casi todo el citoplasma. Participan en reacciones alérgicas, pueden destruir células tumorales en etapas tempranas y están relacionados con procesos inflamatorios.

💡 El aumento específico de algún tipo de granulocito puede orientar el diagnóstico: neutrofilia en infecciones bacterianas, eosinofilia en alergias o parasitosis, y basofilia en procesos inflamatorios crónicos.

Leucocitos: Agranulocitos y Plasma Sanguíneo

Los monocitos son las principales células fagocíticas del sistema inmunitario y los leucocitos más grandes (hasta 30 µm). Permanecen en sangre solo unas horas antes de migrar a los tejidos, donde se transforman en macrófagos. Tienen un núcleo grande arriñonado que se tiñe débilmente por su cromatina laxa. Representan el 2-8% de los leucocitos en sangre periférica.

Los linfocitos B y T forman parte del sistema inmunitario adaptativo. Los linfocitos B producen anticuerpos específicos, mientras que los linfocitos T atacan directamente a células infectadas. Tienen un núcleo redondeado, muy poco citoplasma y representan entre el 20-40% de los leucocitos, siendo los T más numerosos que los B.

Los linfocitos NK (Natural Killer) son un tipo especial de linfocitos grandes con núcleo redondeado y mayor cantidad de citoplasma con grandes gránulos. Su función es destruir de manera natural e inespecífica células infectadas por virus, células malignas y ciertas células diana.

El plasma es la parte líquida que queda después de extraer las células sanguíneas. Tiene un tono amarillento translúcido y está compuesto por 90% agua y 8-9% proteínas, entre las que se encuentra el fibrinógeno, responsable de la coagulación. El suero es el plasma sin los factores de coagulación, obtenido después de la coagulación de la sangre.

🔍 Mientras el plasma se obtiene por centrifugación de sangre anticoagulada, el suero se obtiene dejando coagular la sangre y separando el líquido resultante, lo que explica su diferente composición y aplicaciones diagnósticas.

La extensión sanguínea: concepto

Una extensión de sangre consiste en una capa fina de sangre dispuesta sobre un portaobjetos para realizar un análisis morfológico de sus células con ayuda de un microscopio y tinciones. Es una técnica fundamental para la evaluación de la morfología celular sanguínea.

La sangre para la extensión puede obtenerse por dos vías: mediante extracción venosa (usando EDTA como anticoagulante) o por punción de la yema del dedo con una lanceta (sangre capilar). Ambos métodos son válidos, aunque la muestra venosa permite realizar otros análisis complementarios.

El procedimiento para realizar la extensión es sencillo pero requiere precisión: se deposita una pequeña cantidad de sangre $5-10 µl$ en un extremo del portaobjetos, se coloca otro portaobjetos en ángulo de 30-45° y se desliza hacia adelante para extender la sangre. Es importante que el movimiento sea rápido, uniforme y se detenga antes de llegar al final del portaobjetos.

💡 Una buena técnica de extensión es clave para un diagnóstico preciso. Si la extensión es demasiado gruesa o fina, las células pueden deformarse, alterando su interpretación morfológica.

La extensión sanguínea: características, zonas y artefactos

Una extensión correcta debe ser lisa, sin agujeros ni rayas, con los bordes laterales visibles y separados aproximadamente 1 mm de los bordes del portaobjetos. Debe presentar una disminución progresiva y continua de su grosor desde el principio hasta el final.

En una extensión se distinguen tres zonas: cabeza (zona inicial, más gruesa), cuerpo (zona intermedia) y cola (zona final, más fina). El área óptima para la observación microscópica es el cuerpo de la extensión, donde la distribución celular es más homogénea y representativa.

La distribución de los leucocitos en la extensión no es homogénea. Los neutrófilos y monocitos tienden a concentrarse en los bordes y la cola de la extensión, mientras que los linfocitos se distribuyen más uniformemente. Esto debe tenerse en cuenta al examinar la muestra para no obtener conteos sesgados.

Los valores normales aproximados de leucocitos en sangre periférica son: neutrófilos (50-77%), linfocitos (20-45%), monocitos (2-8%), eosinófilos (1-5%) y basófilos (menos del 2%).

⚠️ Diversos errores pueden afectar la calidad de la extensión: portaobjetos sucios o con grasa, exceso o insuficiencia de sangre, sangre parcialmente coagulada o mala técnica de distribución. Estas imperfecciones dificultan la correcta interpretación del frotis.

Artefactos en la extensión sanguínea

Los artefactos son estructuras o cambios en células o tejidos que no son componentes reales de las muestras, sino que están provocados por factores ajenos. Pueden originarse tanto in vivo como ex vivo y son críticos para evitar errores diagnósticos.

Una causa común de artefactos in vivo son los autoanticuerpos presentes en la muestra, especialmente inmunoglobulinas IgG o IgM que se dirigen a las células sanguíneas propias. La aglutinación celular puede ocurrir en presencia de EDTA debido a estos anticuerpos, pero no en sangre recolectada con citrato.

El frío durante la conservación de la muestra puede causar la precipitación de inmunoglobulinas, llevando a errores diagnósticos como falsas anemias o policitemias. Por ello, las muestras deben mantenerse a temperatura adecuada hasta su procesamiento.

Los artefactos pueden clasificarse según el tipo celular afectado: plaquetas (aglutinación plaquetaria, satelitismo), leucocitos (pseudoleucopenia, pseudoleucocitosis) y eritrocitos (pseudoequinocitosis, pseudoanemia). También pueden observarse artefactos por precipitación de crioglobulinas o criofibrinógeno, que afectan a las inmunoglobulinas.

💡 Reconocer los artefactos es tan importante como identificar células anormales. Un técnico experimentado debe distinguir entre alteraciones patológicas reales y cambios artificiales producidos durante la obtención o procesamiento de la muestra.

Tinciones en hematología

Las tinciones son colorantes que dan color y opacidad a estructuras específicas en las células sanguíneas, facilitando la diferenciación de características morfológicas con mayor precisión. Son esenciales para el estudio de extensiones sanguíneas.

Existen dos tipos principales de colorantes: los colorantes basofílicos (ácidos con afinidad por estructuras básicas) como la eosina, que tiñe el citoplasma y la hemoglobina; y los colorantes acidófilos (básicos con afinidad por estructuras ácidas) como la hematoxilina, que se une a los núcleos celulares.

La tinción de Romanowsky es la predecesora de las tinciones más utilizadas en hematología. Combina un colorante básico (generalmente azul de metileno) y uno ácido (eosina). De esta derivan otras tinciones importantes como la Giemsa.

La tinción de Giemsa es la más utilizada en hematología. Contiene eosina (ácido) y varios colorantes básicos (azul de metileno, Azur A y Azur B) a un pH entre 6,4-6,9. Con esta tinción, los núcleos se tiñen de azul/púrpura, el citoplasma de morado claro, los eritrocitos de rosa, y las bacterias y parásitos de azul.

🔍 La elección de la tinción adecuada depende del objetivo del estudio. Mientras Giemsa es excelente para morfología general y detección de parásitos sanguíneos, otras tinciones específicas pueden ser necesarias para identificar características celulares particulares o enfermedades concretas.

Tinciones derivadas de Romanowsky

La tinción de May-Grünwald-Giemsa combina dos técnicas de coloración. May-Grünwald contiene eosina y azul de metileno disueltos en metanol, mientras Giemsa incluye estos componentes más otros derivados de la oxidación del azul de metileno. Esta combinación proporciona una excelente visualización de los componentes celulares.

Con esta tinción, los núcleos se tiñen de azul/púrpura oscuro, el citoplasma de morado claro/marrón claro, los eritrocitos de rosa/beige, y los gránulos varían según el tipo celular: violeta/marrón en neutrófilos, naranja en eosinófilos y azul/negro en basófilos. Las células con gran producción de ARN se tiñen de azul intenso.

La tinción de Wright contiene eosina y azul de metileno (y sus derivados) disueltos en metanol. Se añade un tampón de fosfatos para rehidratar las células tras la exposición al metanol. Esta tinción permite distinguir claramente los distintos componentes celulares con colores característicos.

Con la tinción de Wright, los eritrocitos adquieren un color rosa o rosa-anaranjado, las plaquetas violeta pálido o púrpura, y los leucocitos presentan coloraciones distintivas según su tipo: neutrófilos $núcleo violeta oscuro, citoplasma rosado con granulaciones rojo-violeta$, eosinófilos (núcleo violeta, citoplasma azul con gránulos rojos), basófilos (núcleo azul oscuro, gránulos púrpura casi negros), linfocitos (núcleo púrpura, citoplasma azul celeste) y monocitos (núcleo laxo violeta, citoplasma azul celeste).

💡 Aunque estas tinciones parecen similares, sus sutiles diferencias en la composición química producen matices de color que pueden ser cruciales para identificar correctamente ciertos tipos celulares o alteraciones morfológicas específicas.

Tinciones: Técnicas citoquímicas

La mieloperoxidasa (MPO) es una enzima que oxida diversos compuestos a partir del peróxido de hidrógeno. Se encuentra en neutrófilos, eosinófilos, macrófagos y monocitos, pero no en linfocitos. Esta tinción se emplea para diferenciar leucemias mieloides (positivas) de las linfoides (negativas). Las células positivas adquieren un color marrón/negro.

La prueba de PAS (ácido peryódico de Schiff) detecta la presencia de glucógeno en células. La reacción rompe enlaces liberando radicales aldehído que reaccionan con el reactivo de Schiff, tiñendo de color púrpura intenso. Se utiliza para diferenciar tipos de leucemia, como la eritroleucemia y otros trastornos mieloproliferativos. Las células positivas se tiñen de rosa.

La tinción de Perls identifica hierro y diferencia sideroblastos y siderocitos, células inmaduras del linaje eritrocítico presentes en médula ósea pero no en sangre periférica. Las células se tiñen de color marrón o azul lila. Su presencia en sangre periférica está relacionada con diversas patologías como la anemia.

🔬 Las tinciones citoquímicas van más allá de la morfología, permitiendo identificar componentes bioquímicos específicos de las células. Esto proporciona información invaluable para el diagnóstico de leucemias y otros trastornos hematológicos cuando la morfología por sí sola resulta insuficiente.